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参保人员看病就医须知
[发布时间:2012-03-23 浏览次数:2445]

一、参保人员如何门诊就医?门诊费用如何结算报销?

1、参保人员在市内门诊就医

1)持《医疗保险证》、《专用病历》和IC卡到我市定点医疗机构医保窗口挂号。

2)凭挂号单到相应科室就诊。

3)凭处方、处置单划价。

4)持划价单据到相应窗口结算:插入IC卡、输入密码,医院工作人员从个人帐户中划出医疗费用金额,IC卡不足部分由本人现金支付。刷卡完毕由医疗机构打印费用收据。

5)持缴费单据治疗、检查和取药。

2、异地居住和长期驻外人员门诊就医

1)可就近在公立乡镇以上医疗机构门诊就医。

2)治疗终结后,凭门诊原始发票和病历复印件到市医保中心结算报销。门诊报销金额不超过本人个人帐户余额。

二、参保人员怎样在定点药店购药?购药费用如何结算报销?

1、市内参保人员购药

1)持医疗保险IC卡和《医疗保险证》到市内定点零售药店购买基本医疗药品目录范围内的药品。

2)持医疗保险IC卡与定点零售药店结算(IC卡使用方法与门诊就医消费相同),结算完毕后领取所购药品。

2、异地居住和长期驻外人员购药费用结算报销

上述人员因病情所需可异地购药。凭药店原始发票到市医保中心报销。上述人员购药费用报销金额不超过本人个人帐户余额。

三、参保人员如何住院就医?

1、参保人员住院

持《医疗保险证》和IC卡到市定点医疗机构医保窗口挂号,凭挂号单到相应科室就诊。符合住院标准的,凭“入院通知书”和《医疗保险证》办理住院手续,并按该定点医疗机构住院起付标准缴纳住院起付费。住院就医期间,每日发生费用由患者或其亲属签字认可。

2、出院及住院费用结算

患者或亲属在医院出具的《住院费用结算表》和《住院费用清单》上签字认可。用IC卡或现金支付住院期间个人负担费用。

3、参保人员住院治疗,经医生诊断符合出院标准的应及时出院。经医疗机构通知,无正当理由拒绝出院的患者,自医疗机构通知出院之日起,一切费用由患者本人自付。

四、参保人员因公、因事在市外急诊住院就医费用如何结算报销?

参保人员因公、因事在市外,因急诊(必须是危重抢救病种)需要住院,必须在公立乡镇以上医疗机构就医。同时,需在三日内由个人或其所在单位以书面形式报市医保中心备案(节假日可顺延)。医疗终结后,凭单位证明、车(船、机)票,医疗单位原始发票,出院小结,费用清单或医嘱单复印件,到市医保中心按规定结算报销。

五、异地居住和长期驻外参保人员如何住院就医?其费用如何结算报销?

异地居住和长期驻外人员因病需要住院治疗,可就近选择一所公立乡镇以上医疗机构就医。医疗终结后,凭医疗机构原始发票、出院小结、费用清单和医嘱单复印件到市医疗保险中心按规定结算报销。

六、参保人员市外转诊条件、手续及注意事项有哪些?

1、市外转诊条件

在本市三级医院或二级甲等医院重点专科会诊仍未确诊的疑难疾病;本市无设备或技术进行检查、治疗或手术项目;无足够条件抢救治疗的危重病人。

2、市外转诊手续办理

符合市外转诊条件的参保患者,先由经治医院主治医师提供病历摘要,提出转诊理由,填写《黄石市医疗保险转外就医申请表》,经科主任签署意见及院内或市内专家会诊意见,由医院医疗保险管理科或业务院长审核并加盖公章,报市医疗保险中心审批后方可转院。未经批准私自转诊的医疗费用,市医疗保险中心不予报销。

3、市外转诊注意事项

1)市外转诊必须由经治医院主治医师职称以上人员提出申请。参保患者不得自行提出转院申请。

2)转外医院只限于本省(武汉)一所三级甲等医院或专科医院。

3)本市可以开展的治疗项目(包括手术)一般不准在外地实施(急诊、抢救病人除外)。

4)市外转诊治疗时间一般不超过30天,如超过30天或住院医疗费用超过25000元,患者或所在单位以书面形式报市医疗保险中心备案。

5)市外转诊所发生的医疗费用先由患者或用人单位垫付。医疗终结后,参保患者必须将医院收费单据、出院小结、费用明细清单或医嘱复印件、转外就医审批表等报市医疗保险中心审核,按规定报销。

6)转市外就医发生的符合我市基本医疗保险规定支付范围内的医疗费用,个人自付比例增加10%

七、参保人员出院带药有哪些规定?

1、出院带药品种必须在《湖北省基本医疗保险药品目录》范围内。

2、出院带药范围必须与本次住院所诊断疾病相符。

3、一种疾病限七日用药量,慢性病限十五日用药量,肿瘤化疗限三十日用药量。

八、参保人员医疗违规行为有哪些?违规如何处理?

1、违规行为

1)将医疗保险证借他人使用。

2)挂床住院(在治疗时间内,无正当理由连续二天不在院者)。

3)住院治疗后达到出院标准拒不出院者。

4)出院结算时,拒不缴纳个人自付部分费用或出院后二个月不来结帐者。

5)将工伤、车祸、打架斗殴人员医疗费用列入医疗保险统筹支付范围。

6)串通医务人员骗取医疗保险统筹基金。

7)其他违反我市医疗保险政策、法规的行为。

2、违规处理

市医疗保险管理部门一经核实上述行为,将根据情节轻重予以扣压《医疗保险证》、停止一年个人帐户资金配置以及经济处罚。

九、参保人员如何计算个人自付费用?

1、医疗保险自付费用计算办法

1)基本医疗自付费用:

个人自付金额=非基本医疗费用+“三特”自付费用+转外自付10%费用+分段累加自付费用×(1-公务员补助比例)

注:“三特”指特殊检查、特殊诊疗、特殊用药。

2)大额医疗自付费用:

个人自付金额=非基本医疗费用+“三特”自付费用+转外自付10%费用+大额医疗10%自付费用

3)医疗保险自付费用(基本和大额医疗):

个人自付金额=非基本医疗费用+“三特”自付费用+转外自付10%费用+分段累加自付费用×(1-公务员补助比例)+大额医疗10%自付费用

十、我校医疗保险缴费基数构成有哪些?

1、       岗位工资

2、       薪级工资

3、       过渡性补贴

4、       冲后贴

5、       生活补贴

6、       煤交卫

7、       月岗位津贴的一半

十一、个人自付费比例是多少?个人医保卡每月金额为多少?

按各人的缴费基数的2%扣缴。个人医保卡每月金额按下列比例配置。

公务员个人帐户配置比例一览表

职工类别

年龄

基本医疗个人帐户综合比例

公务员补助比例

综合比例

在职

30岁以下

2.70%

1%

3.70%

30-35

2.98%

1%

3.98%

36-39

2.98%

1.60%

4.58%

40-45

3.61%

1.60%

5.21%

46-49

3.61%

2.20%

5.81%

50岁以上

4.17%

2.20%

6.37%

退休

60.55以上

4.20%

2.50%

6.70%

60.55以下

3.85%

2.50%

6.35%

 

 

十二、黄石市定点医院机构:

1、三级医疗机构:

市中心医院、市中医院、市爱康医院

2、二级医疗机构:

市第一人民医院

市第二人民医院

市第四人民医院

市第五人民医院

市结核防治医院

市精神病院

大冶有色公司总医院

三、一级医疗机构

市第七人民医院

市第八人民医院

市第九人民医院

西塞山区人民医院

市普仁医院

市港务局职工医院

 

十三、参保人员哪些特殊慢性疾病可享受门诊医疗待遇?

 1、冠心病(心功能3级及以上);

2、高血压(3级及以上);

3、糖尿病(合并严重并发症);

4、器官移植术后抗排异反应;

5、慢性肾功能衰竭(尿毒症期);

6、癌症

7、红斑狼疮

8、重症肌无力

9、血友病

 

十四、注意事项

1异地就医

a、长期在异地生活、工作人员因病住院(必须是定点医院),由其家属或所

在单位在15日内携患者入院诊断证明复印件或传真件,到市医疗保险经办机构(医保局三楼医疗管理科6538762)办理异地住院手续,逾期视同放弃住院申请,其医疗费用由个人承担。(申请表人事群有下载)
    b
、出院时由个人先与异地定点医院结算,结算后凭住院费用有效单据,同时提供出院小结、医疗费用清单等原件,在出院之日起6个月内到市医保经办机构办

理报销手续。报销费用比例按市有关规定执行。

c、异地就医不管在职还是退休人员,都可申请,但是一经申请,只能在异地就医,回本地就医必须经医保局同意。

 

 

2办理慢性病规程:
  a、我市参保人员凡符合规定条件的,必须由本人申请,持慢性病诊断及近两年治疗的原始病历复印件,到本单位医疗保险管理部门登记,填报《黄石市城镇职工医疗保险慢性病门诊治疗申报表》,单位审核后报送医疗保险局医疗管理科。
  b、市医疗保险局组织体检后,由市医疗保险专家委员会相关专家按标准进行评定,评定合格的发放《特殊慢性病门诊医疗证》。

C、提交资料:
  器官移植术后抗排异反应人员提供器官移植手术记录和长期用药品种名称、购药记录;
  慢性肾功能衰竭(尿毒症期)人员提供市二级甲等以上医院(含二级甲等医院)诊断证明及长期透析、用药记录;
  癌症病人需提供近两年的手术及放、化疗记录、长期口服中药名称及购药记录。
  冠心病(心功能III级及以上)、高血压病(III级及以上)、糖尿病(合并严重并发症)人员需提供近两年的住院及门诊治疗资料、长期用药资料及特殊检查(治疗)资料。

办理机构:
  服务单位:市医疗保险局医疗管理科(三楼)
    服务电话:07146538762
  科长姓名:唐晖

3、相关电话

办公室:6535606

个人帐户管理科:6538763

待遇审核结算科:6525920

医疗管理科:6538762

工伤生育保险科:6527120