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黄石市基本医疗保险参保人员异地就医管理及费用
[发布时间:2012-03-23 浏览次数:3621]

为规范基本医疗保险参保人异地就医行为,加强异地就医医疗费用管理,合理有效使用基本医疗保险基金,保障参保人员的基本医疗,根据《黄石市城镇职工基本医疗保险制度暂行规定》,结合本市实际,制定本试行办法。
    
一、对象及范围
     1
、参保退休(职)人员异地安置或长期跟随子女异地生活的,在居住地患病所发生的门诊、住院医疗费用。
     2
、参保人员长期驻外(不含港、澳台地区及国外)工作的,在外地突患疾病所发生的门诊、住院医疗费用。
     3
、参保人员外出在异地(不含赴港、澳台及出国)突患疾病就地住院治疗所发生的医疗费用。
    
二、医疗管理
     1
、长期异地生活、工作的参保人员所在单位(个人)应将其单位、异地住址或异地工作地址、联系电话报市医疗保险中心,办理登记手续。
     2
、长期异地生活、工作的参保人员应在其居住或工作的当地,选定1-2家当地基本医疗保险定点医院为就诊医院,填报《异地就医定点医院申请表》,由当地定点医院和医疗保险经办机构签署意见,报市医疗保险中心备案。
     3
、参保人员因病住院,须在入院3个工作日内向所在单位(灵活就业人员直接向市医疗保险中心)报告,并由其家属或所在单位在15日内携带患者的入院诊断证明复印件(传真件),到市医疗保险中心办理异地住院登记手续,逾期视同放弃住院申请,其医疗费用由个人承担。
     4
、参保人员外出期间突发疾病在当地定点医疗机构住院的,应在病情稳定后及时转回本市定点医疗机构诊治。长期驻外工作的参保人员住院治疗的,可回本市定点医疗机构就医,其费用按本市就医规定执行。
     5
、长期异地生活、工作的参保人员异地住院,市医疗保险中心只报销选定的定点医疗机构的费用单据(急诊抢救除外)。因定点医院条件所限,确需转上级医院或专科住院治疗的,凭当地定点医院转诊意见,向市医疗保险中心申报,经批准(需抢救治疗的,可先转院后申报)后,方可转院,未经批准所发生的医疗费用,医疗保险基金不予报销。
    
三、费用结算
     1
、长期异地生活、工作的参保人员的异地门诊医疗费由个人先行结算后,凭门诊(购药)收据、病历(处方)到市医疗保险中心报销,其最高支付限额不得超过本人个人帐户结余金额。
     2
、参保人员异地住院费用由个人(或单位)先与异地定点医院结算,结算后凭住院费用有效单据,同时提供出院小结、医疗费用明细清单、住院病历(医嘱)复印件,应在出院之日起6个月内到市医疗保险中心办理医疗费用报销手续;因患急(危重)病抢救的参保人员,须同时附医院医务部门的急诊抢救证明、单位证明及乘坐交通工具票据。不能提供相关票据的,其住院医疗费用不予报销。
     3
、参保人员异地住院医疗费用,在本市当年度最高支付限额内的,按基本医疗保险规定扣除自付费用(即起付费、分段自付费用、特殊用药自付费用、特殊治疗自付费用、特殊检查自付费用、《三个目录》以外费用,下同)后,按75%报销;参加大额医疗统筹的,其大额部分的医疗费在规定的范围内按85%报销。
       
四、以前有关规定与本办法规定不相符的,以本办法规定为准。
    
五、本办法由黄石市医疗保险中心负责解释。
    
六、本办法自200551起施行。

 

 

 

 

 

黄石市城镇职工基本医疗保险个人帐户IC
                
        
第一条  为规范我市城镇职工基本医疗保险个人帐户IC卡(以下简称“IC)管理,根据《黄石市城镇职工基本医疗保险制度暂行规定》(黄政发[1999]52号)有关规定,制定本办法。
    
第二条  IC卡是存取记录基本医疗保险参保人员个人帐户变化、查验参保人员个人身份的一种专用智能卡。参保人员凭IC卡消费个人帐户(不含长期驻外和异地居住参保人员)。
    
第三条  参保人员在全市定点医疗机构就诊、零售药店购药时,可用IC卡内个人帐户余额支付门诊、购药及住院个人自付费用。          
    
第四条  IC卡的办理
    1
、市医疗保险中心申报核定科审核并经参保单位签章认可的参保人员名单,作为IC卡初始化数据。
    2
、参保单位凭缴费凭证到市医疗保险中心个人帐户管理科登记制卡。
    3
、发现废卡,由参保单位或个人查验登记后申请补制。
第五条  IC卡的使用
    1
IC卡只限参保人员本人使用,必须妥善保管,不得转借、冒用、涂改或解密。
    2
、参保人员持医疗保险证、IC卡到定点医疗机构就诊和到零售药店购药时,定点医疗机构和医药工作人员应查验本人身份后,方能办理消费手续。
    3
、参保人员到定点医疗机构门诊就医时,IC卡每天消费金额不应超过200元(特殊情况需报定点医疗机构医保科审批),凭IC卡到定点药店购药时每天消费金额不得超过150元。
4
、市医疗保险中心对每张IC卡进行逻辑加密,制定初始密码,持卡人可在各消费终端修改密码。
    5
、参保人员可持IC卡到各消费终端和中心对个人帐户余额进行充值。
    
第六条  IC卡的补办
    1
、参保人员因IC卡损坏或遗失等原因不能使用个人帐户时,可申请补办IC卡。
    2
、经审核申请人医保证或身份证后,填制《挂失申请表》,传递申请人名单并停止使用原IC卡。
    3
、原卡作废后,个人帐户余额转入新卡。
    
第七条  参保人员死亡,其法定继承人可继续使用IC卡;参保人员离开本统筹区,其个人帐户余额由市医疗保险中心统一转入新统筹区,其所持IC卡由市医疗保险中心收缴。

第八条  参保单位和个人应于每年初到中心核对单位缴费和个人帐户配置、变化情况。
    
第九条  参保人员违规使用IC卡的处理
    1
、对人、证、卡不一致或已失效的IC卡,各定点医疗机构和零售药店不得提供服务,并对IC卡作没收处理。
    2
、参保人员解密IC卡,由发现定点机构强行收缴IC卡并上缴中心,市医疗保险中心停止配置其个人帐户金额一年,取消IC卡使用资格一年。
    3
、串通定点机构工作人员变相使用(串换药品、借卡使用等)IC卡的,停止持卡人个人帐户配置3-12个月,并追回IC卡所消费的费用。
    4
、串通定点机构工作人员通过IC卡虚假消费套取IC卡现金的,停止持卡人个人帐户配置一年,并追回所套取的现金。

第十条  定点医疗机构和定点药店违规使用IC卡的处理
1
、为失效IC卡提供服务的,扣除该卡所发生的全部费用,并从当月该机构质量保证金中扣除相应的费用。 

 2、协助持卡人变相刷卡及套取现金的,每发现一例,追回其发生的全部费用,同时扣除定点机构、当月质量保证金的20%金额,情节严重的,将依照有关规定予以处罚。
    3
、对定点医疗机构、零售药店未使用医保专处方的,每发现一例,扣除本机构当月质量保证金5%
    4
、没有为持卡人无偿进行圈存和修改密码等服务的,每发现一例,扣除本机构当月质量保证金1% 

5IC卡一次消费金额超过规定的,超过部分费用市医疗保险中心不予支付。

 第十条  本办法自下发之日起执行。